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全聯會對「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第22條有關西醫基層隨機抽審案件回推方式建議,詳如說明 [2017-08-31 10:10:51]
說明:
一、復  鈞署106年7月31日健保審字第1060035793號函。
二、依本會106年8月2日第11屆第7次基層醫療委員會會議結論辦理。
三、本會就西醫基層隨機抽審案件回推方式建議採提高極端值案件數占率及回推倍數上限方案如下:
(一)門診極端值案件數:門診全部抽審案件數之14%。
(二)住診極端值案件數:住診全部抽審案件數之14%。
(三)鮮少案件不參與回推計算(Q值)。(註:Q值定義:Q=抽審母體合計金額/抽審案件合計金額之比值,如極端值案件其主診斷及被核刪醫令項目在抽審母體案件中出現的件數量依序小於Q/n+1(四捨五入)則其案件不參與回推計算以符比例原則。)
(四)回推倍數上限:隨機抽審案件整體(門診+住診)回推核減點數,以隨機抽審案件核減點數之20倍為上限(隨機抽審案件整體回推核減點數/隨機抽審案件核減點數≦20倍)。

 
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